晨报讯（郭媛媛 记者 张静） 为持续巩固拓展全民参保成果，提升医保管理服务质效，省医保局牵头会同相关部门研究制定了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（下文简称《实施意见》），日前以省政府办公厅名义印发实施。12月26日，省政府新闻办、省医保局联合举行新闻发布会，介绍《实施意见》有关情况。《实施意见》提出，从2025年起，我省通过建立“两个激励”和“两个约束”机制（即建立连续参保、医保基金零报销激励和设置固定待遇等待期、变动待遇等待期），鼓励城乡居民连续参保，努力实现应保尽保。

五个方面持续释放医保参保红利

医疗保障关乎人民最关心最直接最现实的利益问题，全民参保是医保制度的重要基石。截至目前，我省基本医保参保人数4489.58万人，参保覆盖率稳定在99.44%。其中，城乡居民医保制度自2017年建立以来，以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖我省3830.72万参保人。

《实施意见》紧扣全民参保这一主线，聚焦灵活就业人员、流动人员、大学生等特殊群众，细化形成了3方面11条具体措施，健全了参保准入、筹资缴费、待遇保障、激励约束等体制机制，完善了登记管理、宣传动员、医药服务、经办服务等配套政策，强化了部门联动、信息共享、资金支持等保障措施，落地实施后，将从“放、助、拓、奖、简”五个方面进一步释放参保红利。

其中提到，允许灵活就业人员、农民工、新业态就业人员在就业地参加职工医保，不受户籍限制；特困供养人员和孤儿享受全额资助；进一步拓宽职工医保个人账户共济保障范围等；连续参保或医保基金零报销人员可提高大病支付限额等。

基金零报销人员可提高大病支付限额

在激励机制方面，有连续参保激励和基金零报销激励，即：对连续参加城乡居民医保的参保人员和基金零报销人员，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。

连续参保激励是指，自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额3000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

基金零报销激励是指，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、门慢、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么也可以在次年提高大病保险最高支付限额3000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。

举例：我省城乡居民医保大病保险最高支付限额不低于25万元，以25万元计算，那么激励机制“奖励”后最高可提高5万元，即大病保险最高支付限额累计可达到30万元。把提高大病保险最高支付限额作为激励奖励，主要是考虑到大多数参保人患大病、重病后容易面临难以承受的高额医疗费用，提高大病最高支付限额可以大幅降低参保人及其家庭的经济负担，有效防止因病返贫、因病致贫。

断保时间越长，医保待遇等待期越长

在约束机制方面，设置了固定等待期和变动等待期，即：对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，相应设置一定的医保待遇等待期限。待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用都不能享受医保报销。

固定等待期是指，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。

变动等待期是指，未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人的实际情况，《实施意见》也提出允许参保人通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。但是需要特别注意的是，连续断缴4年及以上的，通过缴费修复以后的等待期仍需最少等待6个月。

举例：2024年居民医保集中征缴期为2024年9月15日至2025年2月28日，如果城乡居民未在集中征缴期缴费，而是在2025年3月1日及以后缴费，那么即使缴费了，也要等到2025年6月1日才能享受医保报销。如果城乡居民2025年没参保，2026年正常参保，那么将面临3个月的固定待遇等待期。如果2025年、2026年都没参保，2027年再参保，那么将面临3个月的固定待遇等待期再加上1个月的变动待遇等待期，总计就是4个月的待遇等待期。以此类推，断保时间越长，等待期越来越长。

◎五方面进一步释放参保红利

“放” 放开参保户籍限制

允许灵活就业人员、农民工、新业态就业人员在就业地参加职工医保，不受户籍限制；外来流动人员及其子女可持居住证在常住地参加城乡居民医保，与本地居民享受相同财政补助；外来大学生可选择在学籍地参加城乡居民医保，与本地大学生享受同等居民医保待遇。

“助” 资助参加居民医保

对部分参保缴费负担较重的困难群体，按规定予以全额或定额资助参加城乡居民医保。全额资助对象包含两类：特困供养人员和孤儿，个人不缴费；定额资助对象包含六类：城乡低保对象、过渡期内未消除风险的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众以及纳入防止返贫监测范围的事实无人抚养儿童，定额资助标准为每人每年320元，以2024年为例，个人仅需缴纳80元。

“拓” 拓宽个账共济范围

《实施意见》进一步拓宽职工医保个人账户共济保障范围，从本人配偶、父母、子女等直系亲属，扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女等近亲属，共济成功后，既可给亲属就医购药，也可给亲属代缴居民医保费，部分地区还可为亲属代缴普惠型商业健康保险“惠民保”。

“奖” 奖励连续参保人员

建立健全基本医保参保激励约束机制，自2025年起，对两类人员予以参保激励：一类是连续参加居民医保满4年的参保人员；另一类是当年医保基金零报销人员，即当年没有享受过报销的参保群众。激励措施为提高大病保险封顶线，对同时符合两类身份的参保人员，大病保险提高限额可累计计算。

“简” 简化医保管理服务

从“人找医保政策”转变为“医保政策找人”，推动落实“出生一件事”集成化办理，让广大群众“最多跑一次”；推动更多符合条件的村卫生室纳入基本医保定点并直接结算，方便农村居民就近看病就医；推动集采药品进零售药店、民营医疗机构、村卫生室，努力让群众在“家门口”买到质优价宜的药品。

编辑：袁云飞

校对：朱翔

复审：何凡

审签：杨鸣